老年乳腺癌，不仅仅是老人+乳腺癌

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作者：张潇潇

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乳腺癌的发病与生活方式关系密切。由于近年来我国人民生活节奏迅速加快，生活方式趋于现代化，乳腺癌的发病也出现了向发达国家靠拢的迹象。目前，中国乳腺癌的高发年龄在 40~50 岁，而发达国家的高发年龄则在 60~70 岁；约30%的中国乳腺癌患者年龄≥60岁，而在发达国家约40%的乳腺癌患者年龄≥65岁。随着人口老龄化和乳腺癌患者逐年增加的趋势，我国乳腺癌患者的年龄构成也在向老年群体转变。

老年乳腺癌患者与年轻患者的区别并不止是患者的年龄。老年乳腺癌有其自身的特点，在病理特征、生物学表现和治疗上都与年轻患者人群存在差异，也造成了老年乳腺癌患者在临床上的治疗困境。

1. 老年乳腺癌患者人群常合并基础病

老年患者最常伴有心脑血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病等内科合并症。

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根据国家癌症中心数据，我国老年（≥60岁）与非老年（＜60岁）晚期乳腺癌患者相比，合并症比例显著更高：

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• 合并高血压的比例为30.3% vs 9.5%（χ²=73.073，P<0.001）；
• 合并糖尿病的比例为14.5% vs 4.7%（χ²=30.220，P<0.001）；
• 合并心脏病的比例为6.3% vs 1.7%（χ²=17.638，P<0.001）。
  
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而已有多项研究证实，合并糖尿病、心血管疾病是影响乳腺癌患者预后的危险因素之一。

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除了直接影响到患者生存期，另一方面，患有合并症的老年乳腺癌患者的代谢能力更差，对手术、放化疗的耐受度更低，治疗中出现感染、心血管不良事件等治疗相关并发症的风险也更高。

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2. 老年乳腺癌患者临床特征

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在中国一项纳入4211 例入组病例的研究中，以50~64岁女性乳腺癌患者（绝经后患者，减少激素水平影响）对照组和65岁以上的老年女性乳腺癌患者组展开统计。

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病理特征：浸润性导管癌在所有乳腺癌患者中都是主要的病理类型，约占83.89%；但老年患者组黏液性癌的比率高于对照组 （3.65% vs 1.43%，P>0.05）。

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肿瘤直径：多数在2~5cm间，老年组与对照组无显著差异。

TNM分期：老年患者组的 0期Ⅰ期Ⅱ期更多(78.74% vs 72.92%)，对照组Ⅲ期Ⅳ期更多（27.08% vs 21.26%）（P=0.039）。

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淋巴结转移率：老年组淋巴结转移率明显低于对照组(38.74% vs 51.56%，P<0.001)。

生物学特征：67.68%的老年乳腺癌患者为 ER/PR 阳性，而对照组ER/PR 阳性的患者有59.76%；仅有17.44%的老年乳腺癌检出 Her-2 阳性，显著低于对照组的25.75%。

老年组的三阴性乳腺癌（19.84%）和 Her-2 型乳腺癌（7.39%）都显著少于对照组（23.45%，11.36%）。

另一项统计了2177例可手术的乳腺癌女性患者的研究中，将≥65岁的患者作为老年组，＜65岁作为非老年组，进行统计分析。

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结果显示，与非老年组相比，老年乳腺癌患者中临床分期Ⅰ期Ⅱ期更多，肿瘤直径＞5cm者更少，腋窝淋巴结阳性＞4枚者更少。

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中国老年乳腺癌治疗专家共识将老年乳腺癌年龄界定为≥70岁，按照这个标准整体来看，70岁以上的老年乳腺癌患者的临床特征为：常表现为激素受体（ER/PR）阳性和HER-2阴性；淋巴结转移率相对较低；临床分期早。

可能随着年龄的增加，癌细胞的侵袭性减弱，患者生物学特征反而略有变好，老年乳腺癌患者的复发和转移率相对降低。不过，虽然老年乳腺癌具有这些相对较好的预后因素，但预后的结果却不尽如人意。老年乳腺癌本身来势并不“凶险”，但治疗上仍面临一些与年轻患者不同的难题。

3.老年乳腺癌患者的治疗

由于老年乳腺癌患者的合并症和临床特征差异，以及乳腺癌的高度异质性，一直以来老年乳腺癌的治疗都面临着争议与风险。而老年人身体评分差，入组临床难，也造成了临床研究数据更少，老年乳腺癌治疗更缺乏依据与标准。老年乳腺癌患者在治疗时，平衡生存期获益及生活质量和耐受性之间的关系显得尤为重要和复杂。

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（1） 局部治疗

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由于老年患者淋巴转移率低，腋窝淋巴结清扫术对无病生存率没有显著改善，但造成了生活质量的下降。因此临床腋窝淋巴结阴性老年乳腺癌患者，通常可以免除腋窝淋巴结清扫或前哨活检以及术后放疗，仅做乳腺肿块扩大切除。

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（2） 内分泌治疗

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激素受体阳性是内分泌治疗的基础，老年乳腺癌患者一线接受内分泌治疗的收益比非老年患者更高。 对于预期寿命＜2 年的老年患者或不能手术的老年激素受体阳性乳腺癌患者，单独应用内分泌治疗也是一个特殊情况下的可选治疗措施。

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目前老年乳腺癌内分泌辅助全身治疗策略与一般乳腺癌人群基本一致。其中，MA17 研究发现，延长使用 5 年芳香化酶抑制剂的生存获益主要见于 60岁以下人群，因而老年患者通常不建议内分泌延长治疗。

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（3）靶向治疗

曲妥珠单抗辅助治疗HER-2基因过表达的乳腺癌，可显著降低复发转移风险。曲妥珠单抗有增加充血性心力衰竭风险的不良反应。老年患者心脏功能较弱，治疗前需明确既往无心脏器质性病变病史，且治疗前左心室射血分数 (left ventricular ejectionfraction，LVEF) ≥50%；用药后需密切观察患者反应并及时根据体重调整曲妥珠单克隆抗体的剂量，每三个月做一次心功能检查，治疗中发现LVEF＜50%时应暂停治疗。

（4） 化疗

老年患者的自然年龄与生物学年龄往往并不一致，故临床医生需通过其自然年龄、体能状态、伴随疾病、认知状态综合评判其预期寿命和化疗耐受性。老年患者进行化疗带来的风险比一般人群更高，需要进行充分的风险和获益评估。首次化疗前，检测血常规、肝肾功能、肺功能、心脏功能对老年人来说很有必要。

虽然单药的有效率低于联合化疗，但不良反应较轻，患者耐受性更好。老年患者化疗方案优选单药。

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根据老年患者的身体及耐受情况，可适当调整化疗药物的剂量强度，但一般不低于推荐剂量的 85%。卡培他滨单药口服虽然治疗有效率略低，但低毒性、易耐受，患者生活质量明显更高，可作为无法耐受标准化疗的老年患者的备选方案。

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目前关于老年乳腺癌患者的研究还不够充分，但我们至少可以确定的是老年乳腺癌与年轻患者存在明显的差异，以年轻患者为基础设计的研究结果与治疗策略有可能并不完全适合老年患者，需要我们更加尊重个体差异，关注老年患者在临床上的具体表现。