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病例分享/肿瘤晚期全耐药，特殊治疗寻生机: @* n, P: |- [) y
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晚期肿瘤常规方案全无效了怎么办？8 k r7 m4 ~- ]7 |. B" V/ Z
试试布拉格治疗，局部消融，还有体外类器官药敏试验！
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吴某，75岁，前列腺癌肝转移& f' _* y& w! e; D W; [5 Q5 Q
2018.1排尿困难，PSA117，前列腺穿刺确诊，（Gleason：9分，高危）ECT 髂骨转移。! `( O" z/ |9 W
2018.2 比卡鲁安+戈舍瑞林 内分泌治疗稳定4 C! ^2 `0 y$ m G: a
2019.8 生化复发 阿比特龙+戈舍瑞林 治疗
* u, h5 B& n( C' R" w9 L# _. W+ T2020.7 生化复发，
4 l5 w& u3 F) y; y5 Y2020.12骨转移复发，新增腰椎、骶骨转移 前列腺及骨转移放疗+恩扎鲁胺后PSA下降
$ }; ?8 _9 {9 K# H4 z4 C2021.3 PSA上升 口服氟他胺 3 t3 O7 X& ^* H# V
2021.6 双肺转移 多西他赛化疗10周期后进展
# i! S/ I: d, @. T2022.2 全身多处新发骨转移 阿帕他胺+戈舍瑞林 再次进展，肝脏转移，左侧股骨剧烈疼痛
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股骨转移到骨髓内
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该患者常规内分泌治疗和化疗方案均耐药，治疗意愿仍积极，下一步可选治疗策略只能是PD1免疫治疗或者尝试奥拉帕利靶向治疗。 由于以上两种方案效果未知，为了控制疼痛，提升疗效，经充分沟通PD1给患者尝试了布拉格模式治疗。具体方案可参考下面链接：8 z( d4 G3 K. B5 x+ b0 V
https://mp.weixin.qq.com/s/RjAwI78HY4AfLy9zpM_OxA
0 h# A6 ~1 s: R& N, F什么是布拉格治疗?6 c$ p% h2 @! q8 _3 J) C5 t
源于该项治疗方案中的三要素PD-1 inhibitor, Radiotherapy 和GM-CSF的首字母组合为 PRaG（布拉格），为此该治疗技术被命名为“布拉格治疗”。形象的说就是PD-1抗体如同汽油，放疗就好比点火器，细胞因子GM-CSF就是助燃剂。三者的联合往往能迅速“点燃”杀灭肿瘤。布拉格治疗的实质是通过放疗产生肿瘤抗原暴露，细胞因子GM-CSF提高免疫细胞对于暴露抗原的递呈能力，最后通过PD-1抑制剂释放免疫细胞的攻击力，进而达到精准的肿瘤免疫应答，有效杀灭肿瘤。
: Q9 R, `9 {: W |3 L1 A8 x 我在北医三院进修时候听说了这个方案，给患者疼痛最重的股骨SBRT放疗，8GY*3次，患者第三天疼痛彻底消失。治疗后复查发现PSA下降！ 但是肝转移有一个病灶快速进展，其余病灶稳定。4 e! X% {% P8 W$ H! u `
小病灶稳定，大的长了
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由于仅仅一个病灶进展，我给患者孤立进展的病灶进行氩氦刀冷冻消融治疗$ N" V0 b' u9 b" \' v0 b
氩氦刀科普请参考如下链接：2 R6 c/ D3 H7 K) l& m! E
https://mp.weixin.qq.com/s/vLZzS4pdk_FlDtYWXwDUYA' u; I' X3 {7 v
为了快速准确消融，采用了CT+超声双引导的方法快速穿刺成功，使用双针将进展的病灶消融范围90%，达到3针消融减瘤的效果。
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消融经验分享
冷冻消融后核磁
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+ L, A4 X! i7 W增强核磁可以看到消融后的无活性区。
( C O+ M, ~9 S: w7 B消融同时，患者尝试了体外类器官药敏试验，寻找下一步全身治疗机会。
& N: X( i0 g. `" B6 r4 h体外类器官药敏试验可以通过活检组织在体外筛选敏感个体化治疗的药物，具体科普请参考如下链接：https://mp.weixin.qq.com/s/ylaW0NZVD9mZuJ8AXyMUkw
% y" D5 Q& w/ X5 v患者很幸运，膀胱癌化疗药吉西他滨高度敏感，肺癌药长春瑞滨和肠癌化疗药雷替曲塞也是高度敏感。由于患者肿瘤进展较快，下次耐药拟行吉西他滨化疗。# i" d* s; f- k: k; ^5 h
药敏试验结果
; m. w4 J8 e" i. v1 N. i8 e" |2022.9，患者布拉格免疫治疗5周期后再次进展，PSA升高，周身骨转移再次进展，疼痛明显，复查肝脏病灶依然稳定。
2 U8 T9 z3 E0 L! G/ ?0 u; [: B/ W由于骨转移病灶血供较差，静脉化疗可能无法把足够药物带到骨转移组织内，我个人报的期望值不高，但是家属治疗意愿非常坚决，结果化疗后3天，患者周身疼痛消失，可以平稳入睡，效果好的出乎意料！目前患者单药吉西他滨维持化疗中，主要不良反应是白细胞减少，升白针就能搞定。
8 g& x0 M3 h# M0 k虽然这是个前列腺癌患者，但是理论上任何晚期肿瘤患者都可以采用以上的方案进行尝试，在这个患者的诊疗过程中，我个人也有过犹豫，担心这些还不成熟的方案给患者造成更大伤害达不到预期效果，是家属积极的治疗态度和包容的心态让我敢于尝试，也获得了超出预期的疗效。
* J3 r& B: S5 T/ q良好的医患关系是创造奇迹的基础。。。 |
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共16条精彩回复，最后回复于 2024-11-30 14:15
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申医生分享的这个病例经验很珍贵，为医德医风好，医术精湛的申医生点赞！ |
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申医生，求助！父亲于2020年5月确诊肺腺癌晚期淋巴转、骨转。/ Q+ l; m( k+ L4 i
治疗过程如下：
3 O4 J3 ~" u5 W: v3 o. Uk药➕培美➕铂类四次1 `0 k% Q) Y! |* F! A$ G
后k药➕培美维持治疗至原病灶进展
- U+ G. I" t( a使用消融治疗原病灶& T) | J' p7 E$ ?1 x2 f
继续使用k药➕培美➕铂类五次: `0 l) y V! O, @! J/ u) t
后使用k药➕培美至耐药. k$ I2 v8 t9 k4 ^6 [
耐药后使用k药➕吉西他宾➕铂类四次
g U" m7 _( n6 L- J$ R* e6 x4 Y这个月复查，癌胚抗原下降0.7但是Ct显示原病灶又增大6毫米，其他部分缩小或不动。
# n$ @; v1 Q) t因病灶靠近食管位置，不想影响生活质量，不考虑放疗。* u) d) z- m% ?$ C9 O3 E5 x4 i
医生没有什么好方案了，请问前路该如何走？
. u) ]. Z7 |5 p1 X4 F5 h9 U谢谢。 |
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[LV.1]初来乍到
叮当猫007 发表于 2022-11-17 13:03. l r3 W0 p! B! U9 X4 ?& a7 O
申医生，求助！父亲于2020年5月确诊肺腺癌晚期淋巴转、骨转。0 I/ I3 h0 x' f( p
治疗过程如下：
. E& |3 T# M( _$ Fk药➕培美➕铂类四次
) y+ i( L" c; S3 R$ x- H后k药➕培美维持治疗至原病灶进展: T2 |' I1 x& {9 O3 v7 N3 h
使用消融治疗原病灶
3 C. p4 N a1 y! @( K' r) v继续使用k药➕培美➕铂类五次+ H% C5 n% ?' h: T! Y, V
后使用k药➕培美至耐药1 ^7 o0 L2 k% D$ s% ^% @" M
耐药后使用k药➕吉西他宾➕铂类四次3 H( @! x# R* r* \$ V* q
这个月复查，癌胚抗原下降0.7但是Ct显示原病灶又增大6毫米，其他部分缩小或不动。6 X' N# {7 T; m/ ~7 M
因病灶靠近食管位置，不想影响生活质量，不考虑放疗。3 g" a! C N# \ i" Q2 Z7 _ F- g
医生没有什么好方案了，请问前路该如何走？
. b, ~9 n* j( m" s$ O谢谢。
临近食管的小病灶还是放疗副反应最小，我也没有更好的手段了 |
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申医生求助
; Q) g. ?" c$ h我爸刚确诊肺腺癌晚期骨转移，基因检测没有好的靶向药可吃。昨天刚做化疗➕免疫（替雷利珠单抗）请问这个方案对消除肿瘤效果如何？! i/ g+ U- Z1 {) ~0 `# U1 W: q6 b/ d
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[LV.1]初来乍到
青橙 发表于 2022-12-12 16:401 n) Q+ C) H- O* }, t- p) T% c( E
申医生求助
! x$ S. G6 j$ u我爸刚确诊肺腺癌晚期骨转移，基因检测没有好的靶向药可吃。昨天刚做化疗➕免疫（替雷利珠单抗）请问这个方案对消除肿瘤效果如何？
没有突变化疗加免疫是目前最佳选择 |
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[LV.4]与爱新星
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请问申医生，颈椎转移能放疗吗？会不会容易完成放射性脊髓炎导致截瘫？什么放疗方式好？ |
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申医生你好我爸2019年确诊19突变肺腺癌4期骨转移淋巴转移 大量胸水 抽胸水做基因检测 等待基因检测的结果时候做了培美➕奈达铂➕恩度一次 后面测出来19突变 医生建议培美➕奈达铂➕易瑞沙联合用药 用了5次 后面不想化疗了就单易瑞沙 大概10个月左右就耐药。 后面血液检测没有790 盲试9291有效果 就单9291 吃了大概17个月左右 又出现大量胸水 耐药了。去医院抽了胸水 上了化疗就没做基因检测。 用的是培美➕卡铂➕贝伐一次又出现胸水又引流继续培美卡铂贝伐 4次后因为疫情就没继续化疗 回家吃达克➕280 口腔溃疡严重又换成9291➕280 期间他280没吃够量 只吃了1颗 280 吃的原料。 吃了又差不多半年。5月又气喘严重 又去医院又大量胸水 引流后 医生说之前那个方案没耐药 让继续化疗 培美卡铂贝伐。这样用了一次我们自己试试阿法 用了两次培美卡铂贝伐阿法。 胸水还是这次还是又涨起来了今天又把胸水抽了 一年前胸水做了基因检测还是19突变多了个tp53华大做的。 现在2次培美卡铂贝伐 胸水还是控制不住 |
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[LV.1]初来乍到
你是一个路人 发表于 2023-07-11 15:58! r& E2 k1 e @9 x- H
申医生你好我爸2019年确诊19突变肺腺癌4期骨转移淋巴转移 大量胸水 抽胸水做基因检测 等待基因检测的结果时候做了培美➕奈达铂➕恩度一次 后面测出来19突变 医生建议培美➕奈达铂➕易瑞沙联合用药 用了5次 后面不想化疗了就单易瑞沙 大概10个月左右就耐药。 后面血液检测没有790 盲试9291有效果 就单9291 吃了大概17个月左右 又出现大量胸水 耐药了。去医院抽了胸水 上了化疗就没做基因检测。 用的是培美➕卡铂➕贝伐一次又出现胸水又引流继续培美卡铂贝伐 4次后因为疫情就没继续化疗 回家吃达克➕280 口腔溃疡严重又换成9291➕280 期间他280没吃够量 只吃了1颗 280 吃的原料。 吃了又差不多半年。5月又气喘严重 又去医院又大量胸水 引流后 医生说之前那个方案没耐药 让继续化疗 培美卡铂贝伐。这样用了一次我们自己试试阿法 用了两次培美卡铂贝伐阿法。 胸水还是这次还是又涨起来了今天又把胸水抽了 一年前胸水做了基因检测还是19突变多了个tp53华大做的。 现在2次培美卡铂贝伐 胸水还是控制不住
* I/ `! A) t' C" P培美耐药了，换白紫联合恩度治疗 |
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