NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（1）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17
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免疫治疗相关毒性管理

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免疫检查点抑制剂相关毒性
常规监测的原则（IMMUNO-1）

. s& a+ a7 Y. [英文版
$ w; `$ h; L4 n! b
; ^1 a7 G$ ?( C6 S4 R( K中文版

( L$ Q2 [4 k+ s, h脚注：
a.在开始治疗之前，就免疫相关不良事件（irAE）的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO-B）。
b.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议，请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
c.在给予前4次剂量的免疫治疗后，仅在有临床指征时检查。
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输注相关反应（ICI-INF-1）

+ t5 V$ p7 y3 f2 ]$ \英文版
* M& H) `  b3 _/ U" W
( H& U/ E& E+ h* u) e; \2 j: |中文版

0 _6 n4 y- t2 R脚注：
a.症状包括：发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议，请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
b.有需要治疗或中断输注的指征，但是对症处理（例如：抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液）能快速缓解；有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
c.时间延长（例如：对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解）；症状在初始改善后复发。有住院指征；危及生命的后果；需要紧急干预。

( C; v( P' P1 V6 C  m, i疲乏（ICI-FTG）

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英文版

8 V+ V0 l' l' Q3 F中文版
# Y, Q' }# {- C
, H( t5 A, L+ |# D( h' E* j% t脚注：
  _5 d, [" O# j# oa.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症（ICI-ENDO-3）和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进（ICI_ENDO-4），请参见相应章节以获取治疗建议。
b.休息后可以缓解。
; X1 @9 o% T" V- Pc.休息后不能缓解；限制日常生活活动能力（ADL）。
d.休息后不能缓解，限制自我照顾能力。
e.基于体征和实验室检查，处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关，请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。
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皮肤毒性（ICI-DERM）

ICI-DERM-1
' F) r) X8 d3 v斑丘疹
, H% m" z* D; f5 x; o1 l# N% h英文版

中文版

脚注：
" R$ k2 t, o8 K: M% s& Ha.其特征表现为斑块（扁平）和丘疹（隆起）。也被称为麻疹样皮疹，它是最常见的皮肤不良事件之一，常常在上躯干发病，向心性扩散，并可能伴有瘙痒。
b.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）<10% ，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）。
c.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）占10%–30%，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）；限制工具性日常生活活动（iADLs）。
8 p! X) r& ~9 J% R' U" ~  Q' Xd.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）>30%，伴有或不伴症状；限制自我照顾性日常生活活动。
  T3 O) v. T+ _& B  h# _( Je.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
. q, c( V! x2 f8 u5 V& P. Df.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
* ]9 K3 [$ @) l) T, ~/ `2 |6 C
4 M% G: l5 X9 d. R2 o% Q3 N: uICI-DERM-2
3 A" l# n  ^( x瘙痒
英文版
* o8 e% }# z% ?  @0 ~
3 ?: I. q, c8 p" e0 c中文版

脚注：
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
# F( [+ w6 U) z  `, |g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
h.其特征表现为强烈的瘙痒感。
i.轻微或局限。
, B6 ]0 G7 B! [j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
k.强烈或广泛；持续性；限制自我照顾性日常生活活动或睡眠；评估血清IgE和组胺水平；组胺升高者，给予口服抗组胺药物；IgE水平升高者，则给予奥马珠单抗。
+ F' W" @$ P1 U% N4 al.对于一些选择性病例，考虑停止免疫治疗。
m.如果是门诊患者，可以考虑使用窄带紫外线B光（UVB）光疗。

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起疱
) C6 q7 y7 R5 E) v0 F' z1 ?英文版

4 I% M, c* o; M/ g/ l1 u) V中文版
% U% P# d+ [8 P% a0 c
脚注：
6 ]- @) c' T7 S/ R( P/ ze.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
# i/ S. b" `. _! h+ n: L  zf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
9 @3 ?) `  |0 h# D  Q# a5 on.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
( `2 Z! s2 z7 h# i. s- X8 R+ [o.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
p.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检，其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
q.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病，可以考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3（天疱疮）抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
  d* ]0 |7 [2 ar.无症状，水疱覆盖体表面积<10% 。
) {+ b% Y/ I- G( j1 V& g$ n- ]s.水疱覆盖体表面积占10%-30%；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动。
t.水疱覆盖体表面积>30%；限制自我照顾性日常生活活动。
( c* E4 W# P7 }8 a4 E4 p$ \u.水疱覆盖体表面积>30%；与体液或电解质异常相关；有指征入住ICU监护或烧伤病房。
v.每2周给药一次，一次1,000 mg，共2剂（与递减的糖皮质激素疗程联用），然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.