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本帖最后由 luckycookie 于 2025-2-9 22:05 编辑 % i, A" n: }7 w+ c/ U
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病人基本情况：
, \+ Q4 C9 R$ ]% J' d性别：女 年龄：52岁 身高：155 体重： 100 抽烟史：无
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确诊肺癌时间：2021年10月，肺浸润性腺癌IV期 5 ]+ f& s% f/ D* j/ e0 ^
确诊脑膜转移时间：2023年12月
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转移部位:初次确诊即淋巴转移、骨转移、脑转移，后确诊脑膜转$ C ~$ R) M; P- J
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基因突变（最新一次）：EGFR19缺失、扩增、C797S、PTEN缺失、TP53突变、ALK突变、PRSS1突变、FANCL突变、CDK4突变等
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6 E ]4 x7 I3 \其他疾病：骨髓造血能力偏低（疑是体质如此，确诊前白细胞是正常但偏低，所以后续治疗也有受到限制）、中度贫血、肾结石、更年期例假紊乱. w8 j/ ], D2 |/ ~ n0 ?- Q
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治疗经过：
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【2021年10月26日】
: G3 e3 D8 B" m确诊肺癌后、出基因结果前：培美+卡铂化疗1次! I! `! Z7 G! F" J4 H) c
" P* P8 Y' i1 m, s9 {* @5 u【2021年11月至2023年11月】
1 B/ M/ U5 e) t* g2 v# \3 h R! J第一次基因结果测出egfr19缺失，采用靶向单药治疗，奥希替尼，1颗，服用两年整。期间定期复查，病情平稳。
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【2023年12月至今】& r6 ~6 m* k- J# n$ Y% \# h
1⃣脑膜确诊及第一步治疗：
3 O' Z& {- c" ^% p2 \2023年9月开始出现轻微头晕头痛等现象，10月底怀疑脑膜转移但未能确诊，一直到12月转院至三九医院影像确诊脑膜转并脊膜转。
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⏺第一次调整治疗方案：2023年11月底（正式确诊前），开始服用双倍奥希，症状有一定减轻但仍无法控制。' W% A; Q% b/ [, x3 H9 H o
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入院三九后，因恶性颅压高，2023-12-16行脑颅腹腔分流术，置omamaya囊。术后反复腹痛，腹部DR未见异常，诊断意见考虑肠易激、慢性阑尾炎，治疗2-3月逐步好转。腹痛期间，担心化疗药物进一步刺激，未行鞘注治疗。2024-1-31起行全脑放疗，放疗DT 40Gy/20f。
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重新（第二次）基因检测，取外周血样本、脑脊液样本，显示有egfr扩增。" Q' {% o" d4 {. h
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2⃣脊膜转移进展期：8 X& y% }. y" {5 v8 A* o; J2 r
2024-5-9，颅脑MRI评估SD，脊髓MRI提示脊膜转移加重。出现腰酸背痛、腿脚发麻无力，复查脊膜MRI显示进展。
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" _ H6 _- N0 W⏺第二次调整治疗方案：, j. ^' u: ?, G5 d
考虑腹部不适只是偶见，医生同意加用鞘注，同时靶向药换为伏美双倍（因原服用奥希替尼双倍骨髓抑制较为明显）。
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经历2024.5.23、5.28、6.12三次鞘注后，因感体感减轻不明显，6月15日开始联合3759，早晚各一次100mg剂量，效果较明显，患者腿麻无力逐渐减轻。
& \, U8 X+ S7 S但吃到8月底出现较严重的皮疹，有半个月在减药或停药。
, d/ t K4 U1 L% X$ \7 U/ j2024年9月起，经征求医生同意，靶向调整为伏美3粒+37591粒（150mg）。6月至12月，稳定鞘注（具体见图）
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3⃣脑膜再进展：$ i/ b0 X# w# h4 H2 R
2024年12月底，因核磁显示脑膜及脑实质进展，在2025年1月行脑多发转移瘤调强放疗，30Gy/10f。放疗途中，行MRI评估，显示强化有所减轻。考虑马上到春节，就计划节后再加贝伐。8 ?. N- k+ A6 z6 [& P4 n
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意外的是，春节期间视力下降明显，年三十1月28日把3759从150mg改为200mg，但并没有什么效果。2月5日重新入院，并行核磁检查显示进展，体感上视力、听力下降，站不稳等等。粗测右眼已下降至4.0以下，且一天比一天差。左眼稍好，有4.3左右。* l8 T" n' U, `/ V
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再次（第三次）基因检测：2025年1月，取脑脊液样本，基因检测结果显示突变类型和上次基本一致，现在用药上比较迷茫。 A9 O( [4 J) W, ~6 \9 s
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* z8 D1 M7 V5 b, ?$ W【请教治疗方案】9 N% `. l$ a2 {
因病情快速进展，且视力问题不可逆，患者迫切希望尽快找到治疗方法，保全视力，便于照顾等。2 g- z7 A, w. p
. H( O7 w# F, L3 _+ m目前已加上了贝伐，2月7日采用贝伐减量方案，250mg。靶向未调整（伏美3粒+37591粒200mg），鞘注可能会换药为甲氨蝶呤，也待贝伐效果观察后再行调整。截止今日，体感上还未有好转。: ], p6 @; d2 ^: C! E
; d8 M, D8 d2 V5 ?! L现请教@keenman @地狱老师 @申医生 @阳光～ 各位老师下一步该如何治疗？感谢各位老师。/ ~$ y1 G. J# c1 h( B8 a1 B5 y
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个人认为贝伐起效需要时间，且靶向应尽快更换方案。因春节期间脑部快速进展，可能意外着伏美已基本耐药了，且再替换同类三代药阿美意义不大？! O; {% W, \8 j; z: s2 _" f. T
& L: F4 B0 {2 x靶向具体该如何调整？因是纯C797S突变（无T790M），考虑使用一/二代或一二代联用。比如，3759联达克，3759标准剂量+达克15mg，是否可行？0 T4 W4 G7 W7 t, \3 Y, D5 T
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